QUALE CARICO E COME SOMMINISTRARLO AL TUO PAZIENTE?

L’obbiettivo del Fisioterapista è quello di riportare il paziente ad un “thoughtless, fearless movement” (L.Gifford). Nonostante le svariate evidenze, le quali suggeriscono che il linguaggio utilizzato [1, 2] sia un importante strumento per favorire il movimento e ridurre la percezione del dolore, parecchi pazienti riportano di essere stati caldamente consigliati dal proprio medico, fisioterapista o altra figura sanitaria di cessare l’attività fisica preferita o di limitare i carichi fisici onde non incorrere in ulteriori infortuni o aumento del dolore. Questo, nei loro presupposti teorici, dovrebbe ridurre il rischio di ulteriori infortuni e dolori. E’ effettivamente questa la realtà dei fatti? Davvero la ricerca scientifica suggerisce questo nel 2016? Parrebbe proprio di NO…

Infatti, sembra che la discriminante per il mantenimento di un dolore nocicettivo persistente, oltre a possibili fattori psicosociali, sia la presenza di “maladaptive features” ossia fattori neuroplastici che riducono o alterano specifiche capacità fisiche e meccanismi neurofisiologici. Ad esempio Rio et. al [3] hanno dimostrato una ridotta eccitazione corticale in pazienti con tendinopatia; O’Sullivan et al. [4] hanno valutato l’endurance degli estensori lombari in uno specifico sottogruppo di pazienti con mal di schiena e trovato una ridotta performance nel Biering Sorensen Test rispetto a soggetti asintomatici; recentemente Andersen et al. [5] hanno dimostrato una ridotta “rate of force development” muscolare in dolori cronici cervicali e via dicendo.

Esistono anche situazioni cliniche dove la “maladaptive feature” è un’ aumentata co-contrazione che si presenta come una incapacità a rilassare la zona dolorosa. Si guardi ad esempio l’assenza di “flexion-relaxation” in specifici profili con mal di schiena persistente [6, 7]. Queste casi restano comunque argomenti che non verranno trattati all’interno di questo breve articolo.

Appare chiaro che la presenza di ridotte capacità fisiche che siano esse dovute a fattori inibitori o a debolezza intrinseca del paziente, richieda quindi un intervento basato sul loro ripristino allo stato normale. Come recentemente dichiarato da Professor Jill Cook [8] le obsolete terapie passive non possono apportare risultati positivi. Quindi, per normalizzare la funzione alterata, diversi studi sono stati condotti ed il risultato è che realmente la capacità di prescrivere un effettivo carico meccanico permette di stimolare positive risposte cellulari [9].

Ad esempio Bohm et al. [10] hanno dimostrato che la “stiffness” tendinea aumenta in maniera significativa con un carico maggiore del 70% della MVC (maximal voluntary contraction); Maffiuletti et al.[11] hanno mostrato che l’allenamento basato su forza esplosiva o alti carichi (≥75% di 1RM) sia in grado di provocare aumenti sostanziali di RFD (rate of force development); Rio et. al [12] hanno provato che l’esercizio isometrico effettuato con un determinato carico, ripetizioni e set riduce l’inibizione corticale in soggetti con tendinopatia patellare.
E’ tutto questo accompagnato da una riduzione del dolore? Sebbene il permanente cambiamento tissutale richieda tempistiche variabili da settimane a mesi [10], l’effetto acuto (immediato) dell’esercizio è stato documentato in diverse revisioni sistematiche e meta-analisi [13]. Altri autori si sono invece soffermati sulla prescrizione dell’esercizio in disordini dove il normale sistema di analgesia endogena è disfunzionale [14].

La conclusione resta comunque la stessa: l’esercizio con il giusto carico, ripetizione, frequenza e tempo di recupero ha un effetto benefico sul paziente, se quest’ultimo è stato correttamente esaminato.

E’ sufficiente applicare un approccio meramente meccanico? No! La letteratura scientifica ha ripetutamente dimostrato come l’interazione [15], la spiegazione [16] e la giusta esposizione all’esercizio [17] abbiano la capacità di creare una “expectancy violation”, ovvero una positiva incompatibilità tra le precedenti aspettative negative e l’effettivo risultato favorevole, così da favorire l’estinzione dell’acquisita memoria associativa dolorosa (associative learned pain memory) [18]. Per coloro i quali potrebbero avere difficoltà nel comprendere ciò a cui mi riferisco di seguito riporto un semplice esempio pratico:

Il Sig. Rossi si presenta in studio con tendinopatia achillea cronica. Al Sig. Rossi è stato detto di ridurre il carico durante la giornata e di effettuare trattamenti passivi per curare il tendine. Il Sig. Rossi ritiene questa essere una plausibile soluzione per il suo problema. Il suo Fisioterapista invece chiede al Sig. Rossi di effettuare isometria con alto carico dopo aver brevemente illustrato in parole semplici come un tendine possa essere paragonato ad una molla. Le molle amano il carico! Il Sig. Rossi ottiene una repentina riduzione del sintomo che è in disaccordo con le precedenti aspettative. L’avvenuta “expectancy violation”, assieme agli immediati risultati positivi, facilita quindi un’aumentata “compliance” e aderenza al programma descritto dal suo Fisioterapista.

Lo stesso principio può essere attuato in tutti i disordini persistenti di natura muscoloscheletrica previa approfondita conoscenza delle “maladaptive features” di quello specifico disordine, una semplice e comprensibile spiegazione, competenze tecniche sulla prescrizione del giusto carico e attenta valutazione del profilo biopsicosociale del paziente.

In conclusione sembra che nuovi orizzonti intreccino le Neuroscienze con la Meccanoterapia: questo recentemente esplorato connubio ha possibilmente non solo la capacità di migliorare gli outcomes ma anche di favorire “self efficacy”, “active coping strategies” e un salutare stile di vita.

Lo applicheremo tutti per il bene dei nostri pazienti?

REFERENCES

1. Lupyan, G. and A. Clark, Words and the World: Predictive Coding and the Language-Perception-Cognition Interface. Current Directions in Psychological Science, 2015. 24(4): p. 279-284.
2. Barker, K.L., M. Reid, and C.J. Minns Lowe, Divided by a lack of common language? A qualitative study exploring the use of language by health professionals treating back pain. BMC Musculoskelet Disord, 2009. 10: p. 123.
3. Rio, E., et al., Tendon neuroplastic training: changing the way we think about tendon rehabilitation: a narrative review. 2016. 50(4): p. 209-15.
4. O’Sullivan, P.B., et al., The relationship beween posture and back muscle endurance in industrial workers with flexion-related low back pain. Man Ther, 2006. 11(4): p. 264-71.
5. Andersen, L.L., et al., Effect of contrasting physical exercise interventions on rapid force capacity of chronically painful muscles. J Appl Physiol (1985), 2009. 107(5): p. 1413-9.
6. Karayannis, N.V., et al., Fear of Movement Is Related to Trunk Stiffness in Low Back Pain. PLoS One, 2013. 8(6): p. e67779.
7. Dankaerts, W., et al., Discriminating healthy controls and two clinical subgroups of nonspecific chronic low back pain patients using trunk muscle activation and lumbosacral kinematics of postures and movements: a statistical classification model. Spine (Phila Pa 1976), 2009. 34(15): p. 1610-8.
8. Cook, J.L. and S.I. Docking, “Rehabilitation will increase the ‘capacity’ of your …insert musculoskeletal tissue here….” Defining ’tissue capacity’: a core concept for clinicians. Br J Sports Med, 2015. 49(23): p. 1484-5.
9. Khan, K.M. and A. Scott, Mechanotherapy: how physical therapists’ prescription of exercise promotes tissue repair. British Journal of Sports Medicine, 2009. 43(4): p. 247-252.
10. Bohm, S., F. Mersmann, and A. Arampatzis, Human tendon adaptation in response to mechanical loading: a systematic review and meta-analysis of exercise intervention studies on healthy adults. Sports Medicine – Open, 2015. 1(1): p. 7.
11. Maffiuletti, N.A., et al., Rate of force development: physiological and methodological considerations. Eur J Appl Physiol, 2016. 116(6): p. 1091-116.
12. Rio, E., et al., Isometric Contractions Are More Analgesic Than Isotonic Contractions for Patellar Tendon Pain: An In-Season Randomized Clinical Trial. Clin J Sport Med, 2016.
13. Naugle, K.M., R.B. Fillingim, and J.L. Riley Iii, A Meta-Analytic Review of the Hypoalgesic Effects of Exercise. The Journal of Pain, 2012. 13(12): p. 1139-1150.
14. Daenen, L., et al., Exercise, not to exercise, or how to exercise in patients with chronic pain? Applying science to practice. Clin J Pain, 2015. 31(2): p. 108-14.
15. Ferreira, P.H., et al., The therapeutic alliance between clinicians and patients predicts outcome in chronic low back pain. Phys Ther, 2013. 93(4): p. 470-8.
16. Louw, A., et al., The clinical application of teaching people about pain. Physiother Theory Pract, 2016. 32(5): p. 385-395.
17. Craske, M.G., et al., Maximizing exposure therapy: an inhibitory learning approach. Behav Res Ther, 2014. 58: p. 10-23.
18. Zusman, M., Associative memory for movement-evoked chronic back pain and its extinction with musculoskeletal physiotherapy. Physical Therapy Reviews, 2008. 13(1): p. 57-68.